КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФОРМА МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ 1966, ДЕК 2024
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
ЗАПИСЬ ОБ ОБРАБОТКЕ ДАННЫХ ПРИ РЕКРУТИРОВАНИИ В ВООРУЖЁННЫЕ СИЛЫ США
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
A. РОД ВОЙСК В КОТОРЫЙ ПОДАЁТСЯ ЗАЯВЛЕНИЕ: КМП США
B. ВОЕННАЯ СЛУЖБА В ПРОШЛОМ (выберите подходящее из списка; если выбрано “ДА”, заполните дополнительную графу и уточните в разделе III, Комментарии):
[ ] ДА, ЧИСЛО ДНЕЙ СЛУЖБЫ: ЗАПОЛНИТЬ
[X] НЕТ
РАЗДЕЛ I - ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ (ХХХ-ХХ-ХХХХ): 128-34-28822. ПОЛНОЕ ИМЯ (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Джерелл Паркер
3. ЛИЧНЫЙ ИДЕНТИФИКАТОР МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ (указывается при наличии): N/A
4. ТЕКУЩИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ (улица, город, штат, страна): Los Santos, Market, Western Avenue, 355
5. ГРАЖДАНСТВО (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа D или E - уточните в разделе III, Комментарии):
[X] A1. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН НА ТЕРРИТОРИИ США)
[ ] A2. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН ЗАРУБЕЖОМ В СЕМЬЕ ГРАЖДАН США)
[ ] B. НАТУРАЛИЗОВАННЫЙ ГРАЖДАНИН США
[ ] C. РЕЗИДЕНТ США
[ ] D. ИНОСТРАНЕЦ-ИММИГРАНТ (уточните)
[ ] E. НЕ-ИММИГРАНТ, ГРАЖДАНИН ИНОЙ СТРАНЫ (уточните)
6. ПОЛ (выберите подходящее из списка):[X] МУЖСКОЙ
[ ] ЖЕНСКИЙ
7. РАСА И ЭТНИЧНОСТЬ (выберите подходящее из списка):[ ] (1) ИНДЕЕЦ / УРОЖЕНЕЦ АЛЯСКИ
[ ] (2) АЗИАТ
[ ] (3) ЧЁРНЫЙ ИЛИ АФРОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (4) ИСПАНОЯЗЫЧНЫЙ ИЛИ ЛАТИНОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (5) АРАБ
[ ] (6) КОРЕННОЙ ЖИТЕЛЬ ОСТРОВА ГАВАЙИ ИЛИ ИНЫХ ОСТРОВОВ ТИХОГО ОКЕАНА
[X] (7) БЕЛЫЙ
8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (выберите подходящее из списка):[X] ХОЛОСТ
[ ] В БРАКЕ
[ ] В РАЗВОДЕ
9. ДАТА РОЖДЕНИЯ (формат ГГГГММДД): 2005/05/1710. РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ (опционально): N/A
РАЗДЕЛ II - ИНАЯ ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
11А. ОБРАЗОВАНИЕ (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа C, D, E, уточните ВСЕ ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ В КОТОРЫХ ВЫ ЧИСЛИЛИСЬ СТУДЕНТОМ; СПЕЦИАЛЬНОСТИ; ДАТЫ ОБУЧЕНИЯ; КОЛИЧЕСТВО ЗАКОНЧЕННЫХ ЛЕТ ОБУЧЕНИЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОЛУЧЕННЫХ ЗАЧЁТНЫХ ЕДИНИЦ (КРЕДИТОВ); ПРИЧИНУ ОТЧИСЛЕНИЯ в разделе III, Комментарии):[ ] A. ЗАКОНЧЕННАЯ СТАРШАЯ ШКОЛА
[ ] B. GED ИЛИ ЭКВИВАЛЕНТ
[X] C. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
[ ] D. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - АССОЦИАТ, БАКАЛАВРИАТ
[ ] E. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - МАГИСТРАТУРА, АСПИРАНТУРА, ДОКТОРАНТУРА
[ ] F. НИЧЕГО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО
11B. ВЫ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СТУДЕНТОМ ПРОГРАММ ROTC ИЛИ JROTC? (выберите подходящее из списка; если ответ “ДА”, уточните в разделе III, Комментарии)[ ] ДА
[X] НЕТ
12. ТРУДОУСТРОЙСТВО В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТРУКТУРАХ США(если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)
A. ВЫ СЛУЖИТЕ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО СЛУЖИЛИ В ВООРУЖЁННЫХ СИЛАХ США, В ТОМ ЧИСЛЕ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ?
[ ] ДА
[X] НЕТ
B. ВАМ КОГДА-ЛИБО ОТКАЗЫВАЛИ В ЗАКЛЮЧЕНИИ ИЛИ ПЕРЕЗАКЛЮЧЕНИИ КОНТРАКТА С ВООРУЖЁННЫМИ СИЛАМИ США?[ ] ДА
[X] НЕТ
C. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ ДЕЗЕРТИРОМ ИЛИ КОГДА-ЛИБО ДЕЗЕРТИРОВАЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США?[ ] ДА
[X] НЕТ
D. ВАС КОГДА-ЛИБО ТРУДОУСТРАИВАЛО ПРАВИТЕЛЬСТВО США?[ ] ДА
[X] НЕТ
E. ВЫ СЕЙЧАС ЗАПРАШИВАЕТЕ ИЛИ ОЖИДАЕТЕ ОДОБРЕНИЯ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ, ПОСОБИЙ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ИЛИ ИНЫХ ВЫПЛАТ ОТ КАКОЙ-ЛИБО СТРУКТУРЫ ПРАВИТЕЛЬСТВА США?[ ] ДА
[X] НЕТ
13. СПОСОБНОСТЬ ИСПОЛНЯТЬ ВОИНСКУЮ ОБЯЗАННОСТЬ (если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)A. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ИЛИ ПОЛИТИЧЕСКИЕ УБЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ЗАПРЕЩАЮТ ВАМ НОСИТЬ ОРУЖИЕ ИЛИ КАК-ЛИБО УЧАСТВОВАТЬ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ?)
[ ] ДА
[X] НЕТ
B. ВАС КОГДА-ЛИБО УВОЛЬНЯЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США ЗА ТО, ЧТО ВЫ БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ?[ ] ДА
[X] НЕТ
C. ЕСТЬ ЛИ КАКИЕ-ЛИБО ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОМЕШАТЬ ВАМ НЕСТИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС КАКИЕ-ЛИБО ЛИЧНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ИЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРАКТИКИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ОГРАНИЧИВАТЬ ВАШУ СЛУЖБУ?)[ ] ДА
[X] НЕТ
14. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (если ответ “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)ВЫ КОГДА-ЛИБО ПРОБОВАЛИ, ИСПОЛЬЗОВАЛИ, ПРОДАВАЛИ, ПОСТАВЛЯЛИ ИЛИ ХРАНИЛИ КАКИЕ-ЛИБО НАРКОТИКИ (В Т.Ч. ГЕРОИН И КОКАИН), ДЕПРЕССАНТЫ (В Т.Ч. МЕТАКВАЛОН), СТИМУЛЯТОРЫ И ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (В Т.Ч. ЛСД), КАННАБИС (В Т.Ч. МАРИХУАНА И ГАШИШ), ЛЮБЫЕ ИЗМЕНЯЮЩИЕ СОЗНАНИЕ СУБСТАНЦИИ (В Т.Ч. КЛЕЙ И КРАСКА), ИЛИ ЛЮБЫЕ АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ ТЕХ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ВЫПИСАНЫ ВАМ ЛИЦЕНЗИРОВАННЫМ ВРАЧОМ?
[ ] ДА
[X] НЕТ
РАЗДЕЛ III - КОММЕНТАРИИ
(Уточните, к какому вопросу делается уточнение. Если это необходимо, продолжите на дополнительных бланках.)
ЗАПОЛНИТЬ.(Уточните, к какому вопросу делается уточнение. Если это необходимо, продолжите на дополнительных бланках.)
РАЗДЕЛ IV - ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
15. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КАНДИДАТАA. Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в этом документе, насколько мне известно, является правдивой, полной и точной. Я понимаю, что меня принимают на службу в рядовой состав на основании информации, представленной в этом документе; что если информация является ложной или неточной, меня могут судить в гражданском или военном суде и уволить на основаниях, отличных от увольнения с почётом, что может повлиять на моё дальнейшее трудоустройство.
B. ПОЛНОЕ ИМЯ (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Джерелл Паркер
C. ПОДПИСЬ: J. T. Parker
D. ДАТА ПОДПИСАНИЯ (ГГГГММДД): 2025/06/27
16. ПОДПИСАНИЕ КОНТРАКТА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ; ГАРАНТИИ РОДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МЕСТА СЛУЖБЫ
A. СПЕЦИЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО РЕКРУТИРОВАНИЮ (заполняется сотрудником рекрутинг-центра): МЕСТО ПЕРВОГО ПОСТОЯННОГО БАЗИРОВАНИЯ В ПРЕДЕЛАХ ШТАТА САН-АНДРЕАС.
B. Я ПОНИМАЮ, ЧТО МНЕ НЕ БУДУТ ГАРАНТИРОВАНЫ НИКАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ СЛУЖБЫ, КРОМЕ ТЕХ, ЧТО УКАЗАНЫ В ПУНКТЕ 16А ВЫШЕ.
C. ИНИЦИАЛЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: ЗАПОЛНИТЬ
КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
КОНТРОЛИРУЕТСЯ: Офис заместителя Министра Обороны по личному составу и готовностиКАТЕГОРИЯ КНИ: ЗДРВ, ПДн
ДОСТУП: Только федеральные служащие и подрядчики
ООС ЧАСТЬ:
1. Имя: Андрей
2. ВК для связи: N\A есть TG
3. Опыт игры (по желанию; приложите СС): 2 месяца
4. Квента персонажа, с которого будет вестись игра:
Джеррел Харпер, 22-летний, белый парень, работающий барменом в одном из популярных баров города. Молодой и энергичный, Джеррел легко находит общий язык с людьми и всегда полон оптимизма, его присутствие в компании становится залогом хорошего настроения. Он общителен и дружелюбен, легко заводит знакомства и имеет широкий круг знакомых. Несмотря на свою жизнерадостную внешность, он на самом деле довольно ранимый человек, часто скрывающий свои переживания за маской веселья. Джеррел очень ценит дружбу, его близкие друзья - это те, с кем он делит свою жизнь и моменты отдыха, и с кем у него всегда можно поговорить откровенно. В то же время, он боится глубоких привязанностей, так как в прошлом неоднократно сталкивался с предательствами и разочарованиями. Его главный страх - быть отвергнутым и недооцененным, что нередко мешает ему по-настоящему открыться людям. Несмотря на это, он готов рискнуть ради тех, кто заслуживает его доверия. В свободное время Джеррел любит проводить время с друзьями, пить пиво в баре, играть на гитаре и наслаждаться музыкой. Он также увлекается спортом и старается поддерживать себя в хорошей физической форме, но бывает, что работа и личные переживания мешают ему уделять этому достаточно времени. Иногда, чтобы пережить стресс, он позволяет себе расслабиться с друзьями или наедине с гитарой. Джеррел не имеет особых амбиций относительно денег, для него важнее ощущение свободы и возможность наслаждаться моментом. Однако, несмотря на свою легкость и беззаботность, он понимает, как важно иметь финансовую независимость, и старается не зависеть от других. Отношение к наркотикам у Джеррла нейтральное, хотя он не одобряет тех, кто тратит свою жизнь на разрушительные привычки. В целом, он склонен судить людей по их поступкам, а не по их слабостям, и не раз помогал тем, кто оказывался в сложной ситуации.
5. Готовы ли вы играть в основной час-пик, с 20.00 до 22.00 по МСК времени? Да
6. Готовы ли вы пройти трёхдневное базовое боевое обучение в соответствии с расписанием? Да
7. Скриншот включённой двухфакторной аутентификации:
Без названия (1 фото) от Аноним — 27.06.2025. Фотоальбом ID: 218183692 | Япикс
Фотоальбом (1 фото) загружен 27 июня 2025 года, 02:02 мск на фотохостинг Япикс. Автор: Аноним. Комментариев – 0. Размер – 160.4 КБ.
11А:
- Учебное заведение: Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе (UCLA)
- Факультет / специальность: Криминология и поведенческая психология
- Период обучения: Сентябрь 2016 — Май 2019
- Количество законченных лет: 3 года
- Полученные зачётные единицы (кредиты): 90 ECTS
Последнее редактирование:
