КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФОРМА МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ 1966, ДЕК 2024
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
ЗАПИСЬ ОБ ОБРАБОТКЕ ДАННЫХ ПРИ РЕКРУТИРОВАНИИ В ВООРУЖЁННЫЕ СИЛЫ США
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
A. РОД ВОЙСК В КОТОРЫЙ ПОДАЁТСЯ ЗАЯВЛЕНИЕ: КМП США
B. ВОЕННАЯ СЛУЖБА В ПРОШЛОМ (выберите подходящее из списка; если выбрано “ДА”, заполните дополнительную графу и уточните в разделе III, Комментарии):
[ ] ДА, ЧИСЛО ДНЕЙ СЛУЖБЫ: ЗАПОЛНИТЬ
[+] НЕТ
РАЗДЕЛ I - ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ (ХХХ-ХХ-ХХХХ): 451-12-79122. ПОЛНОЕ ИМЯ (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Ella Wright
3. ЛИЧНЫЙ ИДЕНТИФИКАТОР МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ (указывается при наличии): -
4. ТЕКУЩИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ (улица, город, штат, страна): Улица Карсон, штат Сан-Андреас, город Лос-Сантос, США.
5. ГРАЖДАНСТВО (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа D или E - уточните в разделе III, Комментарии):
[+] A1. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН НА ТЕРРИТОРИИ США)
[ ] A2. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН ЗАРУБЕЖОМ В СЕМЬЕ ГРАЖДАН США)
[ ] B. НАТУРАЛИЗОВАННЫЙ ГРАЖДАНИН США
[ ] C. РЕЗИДЕНТ США
[ ] D. ИНОСТРАНЕЦ-ИММИГРАНТ (уточните)
[ ] E. НЕ-ИММИГРАНТ, ГРАЖДАНИН ИНОЙ СТРАНЫ (уточните)
6. ПОЛ (выберите подходящее из списка):[ ] МУЖСКОЙ
[+] ЖЕНСКИЙ
7. РАСА И ЭТНИЧНОСТЬ (выберите подходящее из списка):[ ] (1) ИНДЕЕЦ / УРОЖЕНЕЦ АЛЯСКИ
[ ] (2) АЗИАТ
[+] (3) ЧЁРНЫЙ ИЛИ АФРОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (4) ИСПАНОЯЗЫЧНЫЙ ИЛИ ЛАТИНОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (5) АРАБ
[ ] (6) КОРЕННОЙ ЖИТЕЛЬ ОСТРОВА ГАВАЙИ ИЛИ ИНЫХ ОСТРОВОВ ТИХОГО ОКЕАНА
[ ] (7) БЕЛЫЙ
8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (выберите подходящее из списка):[+] ХОЛОСТ
[ ] В БРАКЕ
[ ] В РАЗВОДЕ
9. ДАТА РОЖДЕНИЯ (формат ГГГГММДД): 2000/09/14 10. РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ (опционально): Католизм.
РАЗДЕЛ II - ИНАЯ ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
11А. ОБРАЗОВАНИЕ (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа C, D, E, уточните ВСЕ ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ В КОТОРЫХ ВЫ ЧИСЛИЛИСЬ СТУДЕНТОМ; СПЕЦИАЛЬНОСТИ; ДАТЫ ОБУЧЕНИЯ; КОЛИЧЕСТВО ЗАКОНЧЕННЫХ ЛЕТ ОБУЧЕНИЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОЛУЧЕННЫХ ЗАЧЁТНЫХ ЕДИНИЦ (КРЕДИТОВ); ПРИЧИНУ ОТЧИСЛЕНИЯ в разделе III, Комментарии):[ ] A. ЗАКОНЧЕННАЯ СТАРШАЯ ШКОЛА
[ ] B. GED ИЛИ ЭКВИВАЛЕНТ
[ ] C. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
[+] D. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - АССОЦИАТ, БАКАЛАВРИАТ
[ ] E. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - МАГИСТРАТУРА, АСПИРАНТУРА, ДОКТОРАНТУРА
[ ] F. НИЧЕГО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО
11B. ВЫ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СТУДЕНТОМ ПРОГРАММ ROTC ИЛИ JROTC? (выберите подходящее из списка; если ответ “ДА”, уточните в разделе III, Комментарии)[ ] ДА
[+] НЕТ
12. ТРУДОУСТРОЙСТВО В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТРУКТУРАХ США(если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)
A. ВЫ СЛУЖИТЕ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО СЛУЖИЛИ В ВООРУЖЁННЫХ СИЛАХ США, В ТОМ ЧИСЛЕ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ?
[ ] ДА
[+] НЕТ
B. ВАМ КОГДА-ЛИБО ОТКАЗЫВАЛИ В ЗАКЛЮЧЕНИИ ИЛИ ПЕРЕЗАКЛЮЧЕНИИ КОНТРАКТА С ВООРУЖЁННЫМИ СИЛАМИ США?[ ] ДА
[+] НЕТ
C. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ ДЕЗЕРТИРОМ ИЛИ КОГДА-ЛИБО ДЕЗЕРТИРОВАЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США?[ ] ДА
[+] НЕТ
D. ВАС КОГДА-ЛИБО ТРУДОУСТРАИВАЛО ПРАВИТЕЛЬСТВО США?[ ] ДА
[+] НЕТ
E. ВЫ СЕЙЧАС ЗАПРАШИВАЕТЕ ИЛИ ОЖИДАЕТЕ ОДОБРЕНИЯ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ, ПОСОБИЙ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ИЛИ ИНЫХ ВЫПЛАТ ОТ КАКОЙ-ЛИБО СТРУКТУРЫ ПРАВИТЕЛЬСТВА США?[ ] ДА
[+] НЕТ
13. СПОСОБНОСТЬ ИСПОЛНЯТЬ ВОИНСКУЮ ОБЯЗАННОСТЬ (если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)A. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ИЛИ ПОЛИТИЧЕСКИЕ УБЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ЗАПРЕЩАЮТ ВАМ НОСИТЬ ОРУЖИЕ ИЛИ КАК-ЛИБО УЧАСТВОВАТЬ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ?)
[ ] ДА
[+] НЕТ
B. ВАС КОГДА-ЛИБО УВОЛЬНЯЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США ЗА ТО, ЧТО ВЫ БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ?[ ] ДА
[+] НЕТ
C. ЕСТЬ ЛИ КАКИЕ-ЛИБО ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОМЕШАТЬ ВАМ НЕСТИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС КАКИЕ-ЛИБО ЛИЧНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ИЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРАКТИКИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ОГРАНИЧИВАТЬ ВАШУ СЛУЖБУ?)[ ] ДА
[+] НЕТ
14. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (если ответ “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)ВЫ КОГДА-ЛИБО ПРОБОВАЛИ, ИСПОЛЬЗОВАЛИ, ПРОДАВАЛИ, ПОСТАВЛЯЛИ ИЛИ ХРАНИЛИ КАКИЕ-ЛИБО НАРКОТИКИ (В Т.Ч. ГЕРОИН И КОКАИН), ДЕПРЕССАНТЫ (В Т.Ч. МЕТАКВАЛОН), СТИМУЛЯТОРЫ И ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (В Т.Ч. ЛСД), КАННАБИС (В Т.Ч. МАРИХУАНА И ГАШИШ), ЛЮБЫЕ ИЗМЕНЯЮЩИЕ СОЗНАНИЕ СУБСТАНЦИИ (В Т.Ч. КЛЕЙ И КРАСКА), ИЛИ ЛЮБЫЕ АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ ТЕХ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ВЫПИСАНЫ ВАМ ЛИЦЕНЗИРОВАННЫМ ВРАЧОМ?
[ ] ДА
[+] НЕТ
РАЗДЕЛ III - КОММЕНТАРИИ
(Уточните, к какому вопросу делается уточнение. Если это необходимо, продолжите на дополнительных бланках.)
Вопрос 11А: Community College of Philadelphia (Филадельфия, США)
Специальность: Компьютерные науки (Computer Science)
Дата обучения: 2018–2020
Законченные годы: 2 (полная программа)
Зачётные единицы (кредиты): 60 кредитов
Переведённые кредиты: 30 кредитов из Community College зачтены в UCLA.
Средний балл (GPA): 3.7/4.0
Дипломные работы / проекты:
"Влияние цифровых технологий на когнитивные функции" (2023)
"Исследование стрессоустойчивости у студентов" (2024)
(Уточните, к какому вопросу делается уточнение. Если это необходимо, продолжите на дополнительных бланках.)
Вопрос 11А: Community College of Philadelphia (Филадельфия, США)
Специальность: Компьютерные науки (Computer Science)
Дата обучения: 2018–2020
Законченные годы: 2 (полная программа)
Зачётные единицы (кредиты): 60 кредитов
Переведённые кредиты: 30 кредитов из Community College зачтены в UCLA.
Средний балл (GPA): 3.7/4.0
Дипломные работы / проекты:
"Влияние цифровых технологий на когнитивные функции" (2023)
"Исследование стрессоустойчивости у студентов" (2024)
ЗАПОЛНИТЬ.
РАЗДЕЛ IV - ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
15. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КАНДИДАТАA. Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в этом документе, насколько мне известно, является правдивой, полной и точной. Я понимаю, что меня принимают на службу в рядовой состав на основании информации, представленной в этом документе; что если информация является ложной или неточной, меня могут судить в гражданском или военном суде и уволить на основаниях, отличных от увольнения с почётом, что может повлиять на моё дальнейшее трудоустройство.
B. ПОЛНОЕ ИМЯ (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Ella Wright
C. ПОДПИСЬ: E.K
D. ДАТА ПОДПИСАНИЯ (ГГГГММДД): 2025.06.17
16. ПОДПИСАНИЕ КОНТРАКТА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ; ГАРАНТИИ РОДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МЕСТА СЛУЖБЫ
A. СПЕЦИЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО РЕКРУТИРОВАНИЮ (заполняется сотрудником рекрутинг-центра): МЕСТО ПЕРВОГО ПОСТОЯННОГО БАЗИРОВАНИЯ В ПРЕДЕЛАХ ШТАТА САН-АНДРЕАС.
B. Я ПОНИМАЮ, ЧТО МНЕ НЕ БУДУТ ГАРАНТИРОВАНЫ НИКАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ СЛУЖБЫ, КРОМЕ ТЕХ, ЧТО УКАЗАНЫ В ПУНКТЕ 16А ВЫШЕ.
C. ИНИЦИАЛЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: E.K
КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
КОНТРОЛИРУЕТСЯ: Офис заместителя Министра Обороны по личному составу и готовностиКАТЕГОРИЯ КНИ: ЗДРВ, ПДн
ДОСТУП: Только федеральные служащие и подрядчики
ООС ЧАСТЬ:
1. Имя: Данил
2. ВК для связи:
ВКонтакте | ВКонтакте
vk.com
4. Квента персонажа, с которого будет вестись игра: Молодая девушка, которая что и делала что училась все эти года. Она понимала что без образование некуда, но есть хотелось чего-то большего. Почувствовать кусочек адреналина в своей жизни. Доброжелательная, но закрытая в себе девушка. Не любит когда её любые навыки завышают из-за якобы "слабого пола". Иногда может заступиться за человека, даже когда он не прав. Но в большинстве случаев, предпочитает наблюдать со стороны и не вмешиваться. Верит в Бога.
Девушка которая готова пойти на поводу чужого мнение, если её пригрозить. Амбициозная, но чуть трусливая девушка. В одиночестве разговаривает с собой, что-то пишет в блокноте, много мечтает, фантазирует. Внутренний мир богат, но и пугающий — часто в нём переживает несуществующие драмы.
5. Готовы ли вы играть в основной час-пик, с 20.00 до 22.00 по МСК времени? Да
6. Готовы ли вы пройти трёхдневное базовое боевое обучение в соответствии с расписанием? Да
7. Скриншот включённой двухфакторной аутентификации: тык
8. Любые комментарии / пожелания: -
9. Требуется ли персонажу освобождение от каких-либо требований к поступающим на службу? -
