КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФОРМА МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ 1966, ДЕК 2024
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
НОМЕР АДМИНИСТРАТИВНО-БЮДЖЕТНОГО УПРАВЛЕНИЯ 0704-0173
РАЗРЕШЕНИЕ АБУ ИСТЕКАЕТ 20271130
ЗАПИСЬ ОБ ОБРАБОТКЕ ДАННЫХ ПРИ РЕКРУТИРОВАНИИ В ВООРУЖЁННЫЕ СИЛЫ США
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
(Прочитайте Заявление о конфиденциальности и Инструкции на оборотной стороне листа до заполнения этого заявления.)
A. РОД ВОЙСК В КОТОРЫЙ ПОДАЁТСЯ ЗАЯВЛЕНИЕ: КМП США
B. ВОЕННАЯ СЛУЖБА В ПРОШЛОМ (выберите подходящее из списка; если выбрано “ДА”, заполните дополнительную графу и уточните в разделе III, Комментарии):
[ ] ДА
[X] НЕТ
РАЗДЕЛ I - ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ (ХХХ-ХХ-ХХХХ): 141-96-14892. ПОЛНОЕ ИМЯ (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Коваль Новак Андреевич
3. ЛИЧНЫЙ ИДЕНТИФИКАТОР МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ (указывается при наличии): None
4. ТЕКУЩИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ (улица, город, штат, страна): San-Andreas, Los-Santos, USA
5. ГРАЖДАНСТВО (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа D или E - уточните в разделе III, Комментарии):
[ ] A1. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН НА ТЕРРИТОРИИ США)
[ ] A2. ГРАЖДАНИН США ПО РОЖДЕНИЮ (РОЖДЁН ЗАРУБЕЖОМ В СЕМЬЕ ГРАЖДАН США)
[ ] B. НАТУРАЛИЗОВАННЫЙ ГРАЖДАНИН США
[X] C. РЕЗИДЕНТ США
[] D. ИНОСТРАНЕЦ-ИММИГРАНТ (уточните)
[ ] E. НЕ-ИММИГРАНТ, ГРАЖДАНИН ИНОЙ СТРАНЫ (уточните)
6. ПОЛ (выберите подходящее из списка):
[X ] МУЖСКОЙ
[ ] ЖЕНСКИЙ
7. РАСА И ЭТНИЧНОСТЬ (выберите подходящее из списка):
[ ] (1) ИНДЕЕЦ / УРОЖЕНЕЦ АЛЯСКИ
[ ] (2) АЗИАТ
[ ] (3) ЧЁРНЫЙ ИЛИ АФРОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (4) ИСПАНОЯЗЫЧНЫЙ ИЛИ ЛАТИНОАМЕРИКАНЕЦ
[ ] (5) АРАБ
[ ] (6) КОРЕННОЙ ЖИТЕЛЬ ОСТРОВА ГАВАЙИ ИЛИ ИНЫХ ОСТРОВОВ ТИХОГО ОКЕАНА
[X] (7) БЕЛЫЙ
8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (выберите подходящее из списка):
[X] ХОЛОСТ
[ ] В БРАКЕ
[ ] В РАЗВОДЕ
9. ДАТА РОЖДЕНИЯ (формат ГГГГММДД): 2000.04.25
10. РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ (опционально): Атеист
РАЗДЕЛ II - ИНАЯ ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
11А. ОБРАЗОВАНИЕ (выберите подходящее из списка; если выбраны варианты ответа C, D, E, уточните ВСЕ ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ В КОТОРЫХ ВЫ ЧИСЛИЛИСЬ СТУДЕНТОМ; СПЕЦИАЛЬНОСТИ; ДАТЫ ОБУЧЕНИЯ; КОЛИЧЕСТВО ЗАКОНЧЕННЫХ ЛЕТ ОБУЧЕНИЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОЛУЧЕННЫХ ЗАЧЁТНЫХ ЕДИНИЦ (КРЕДИТОВ); ПРИЧИНУ ОТЧИСЛЕНИЯ в разделе III, Комментарии):
[ ] A. ЗАКОНЧЕННАЯ СТАРШАЯ ШКОЛА
[ ] B. GED ИЛИ ЭКВИВАЛЕНТ
[Х] C. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
[] D. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - АССОЦИАТ, БАКАЛАВРИАТ
[ ] E. ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ - МАГИСТРАТУРА, АСПИРАНТУРА, ДОКТОРАНТУРА
[ ] F. НИЧЕГО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО
11B. ВЫ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СТУДЕНТОМ ПРОГРАММ ROTC ИЛИ JROTC? (выберите подходящее из списка; если ответ “ДА”, уточните в разделе III, Комментарии)
[ ] ДА
[X] НЕТ
12. ТРУДОУСТРОЙСТВО В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТРУКТУРАХ США
(если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)
A. ВЫ СЛУЖИТЕ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО СЛУЖИЛИ В ВООРУЖЁННЫХ СИЛАХ США, В ТОМ ЧИСЛЕ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ?
[ ] ДА
[X] НЕТ
B. ВАМ КОГДА-ЛИБО ОТКАЗЫВАЛИ В ЗАКЛЮЧЕНИИ ИЛИ ПЕРЕЗАКЛЮЧЕНИИ КОНТРАКТА С ВООРУЖЁННЫМИ СИЛАМИ США?
[ ] ДА
[X] НЕТ
C. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ ДЕЗЕРТИРОМ ИЛИ КОГДА-ЛИБО ДЕЗЕРТИРОВАЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США?
[ ] ДА
[X] НЕТ
D. ВАС КОГДА-ЛИБО ТРУДОУСТРАИВАЛО ПРАВИТЕЛЬСТВО США?
[ ] ДА
[X] НЕТ
E. ВЫ СЕЙЧАС ЗАПРАШИВАЕТЕ ИЛИ ОЖИДАЕТЕ ОДОБРЕНИЯ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ, ПОСОБИЙ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ИЛИ ИНЫХ ВЫПЛАТ ОТ КАКОЙ-ЛИБО СТРУКТУРЫ ПРАВИТЕЛЬСТВА США?
[ ] ДА
[X] НЕТ
13. СПОСОБНОСТЬ ИСПОЛНЯТЬ ВОИНСКУЮ ОБЯЗАННОСТЬ (если ответ на любой из вопросов “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)
A. ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ СЕЙЧАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС ИЛИ КОГДА-ЛИБО БЫЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ИЛИ ПОЛИТИЧЕСКИЕ УБЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ЗАПРЕЩАЮТ ВАМ НОСИТЬ ОРУЖИЕ ИЛИ КАК-ЛИБО УЧАСТВОВАТЬ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ?)
[ ] ДА
[X] НЕТ
B. ВАС КОГДА-ЛИБО УВОЛЬНЯЛИ ИЗ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ США ЗА ТО, ЧТО ВЫ БЫЛИ СОЗНАТЕЛЬНЫМ ОТКАЗЧИКОМ?
[ ] ДА
[X] НЕТ
C. ЕСТЬ ЛИ КАКИЕ-ЛИБО ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОМЕШАТЬ ВАМ НЕСТИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ? (ЕСТЬ ЛИ У ВАС КАКИЕ-ЛИБО ЛИЧНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ИЛИ РЕЛИГИОЗНЫЕ ПРАКТИКИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ОГРАНИЧИВАТЬ ВАШУ СЛУЖБУ?)
[ ] ДА
[X] НЕТ
14. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (если ответ “ДА”, уточните в разделе III, “Комментарии”)
ВЫ КОГДА-ЛИБО ПРОБОВАЛИ, ИСПОЛЬЗОВАЛИ, ПРОДАВАЛИ, ПОСТАВЛЯЛИ ИЛИ ХРАНИЛИ КАКИЕ-ЛИБО НАРКОТИКИ (В Т.Ч. ГЕРОИН И КОКАИН), ДЕПРЕССАНТЫ (В Т.Ч. МЕТАКВАЛОН), СТИМУЛЯТОРЫ И ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (В Т.Ч. ЛСД), КАННАБИС (В Т.Ч. МАРИХУАНА И ГАШИШ), ЛЮБЫЕ ИЗМЕНЯЮЩИЕ СОЗНАНИЕ СУБСТАНЦИИ (В Т.Ч. КЛЕЙ И КРАСКА), ИЛИ ЛЮБЫЕ АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ ТЕХ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ВЫПИСАНЫ ВАМ ЛИЦЕНЗИРОВАННЫМ ВРАЧОМ?
[ ] ДА
[X] НЕТ
РАЗДЕЛ III - КОММЕНТАРИИ
5. Семья эмигранты из Польши, эмигрировавшие к родственникам
11а. Обучался с 2020.09.01 по 2021.02.14; лет обучения - 1; образование - философия; место обучения - Los-Santos college; причина отчисления - ушёл сам
ЗАПОЛНИТЬ.
РАЗДЕЛ IV - ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
15. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КАНДИДАТА
A. Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в этом документе, насколько мне известно, является правдивой, полной и точной. Я понимаю, что меня принимают на службу в рядовой состав на основании информации, представленной в этом документе; что если информация является ложной или неточной, меня могут судить в гражданском или военном суде и уволить на основаниях, отличных от увольнения с почётом, что может повлиять на моё дальнейшее трудоустройство.
B./B] (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Novak Koval
C. ПОДПИСЬ: DK
D. ДАТА ПОДПИСАНИЯ: 2025.04.03
16. ПОДПИСАНИЕ КОНТРАКТА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ; ГАРАНТИИ РОДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МЕСТА СЛУЖБЫ
A. СПЕЦИЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО РЕКРУТИРОВАНИЮ (заполняется сотрудником рекрутинг-центра): МЕСТО ПЕРВОГО ПОСТОЯННОГО БАЗИРОВАНИЯ В ПРЕДЕЛАХ ШТАТА САН-АНДРЕАС.
B. Я ПОНИМАЮ, ЧТО МНЕ НЕ БУДУТ ГАРАНТИРОВАНЫ НИКАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ СЛУЖБЫ, КРОМЕ ТЕХ, ЧТО УКАЗАНЫ В ПУНКТЕ 16А ВЫШЕ.
C. ИНИЦИАЛЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: D.Koval
КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
5. Семья эмигранты из Польши, эмигрировавшие к родственникам
11а. Обучался с 2020.09.01 по 2021.02.14; лет обучения - 1; образование - философия; место обучения - Los-Santos college; причина отчисления - ушёл сам
ЗАПОЛНИТЬ.
РАЗДЕЛ IV - ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
15. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КАНДИДАТА
A. Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в этом документе, насколько мне известно, является правдивой, полной и точной. Я понимаю, что меня принимают на службу в рядовой состав на основании информации, представленной в этом документе; что если информация является ложной или неточной, меня могут судить в гражданском или военном суде и уволить на основаниях, отличных от увольнения с почётом, что может повлиять на моё дальнейшее трудоустройство.
B./B] (первое имя, инициал второго имени (при наличии), фамилия и т.д.): Novak Koval
C. ПОДПИСЬ: DK
D. ДАТА ПОДПИСАНИЯ: 2025.04.03
16. ПОДПИСАНИЕ КОНТРАКТА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ; ГАРАНТИИ РОДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МЕСТА СЛУЖБЫ
A. СПЕЦИЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО РЕКРУТИРОВАНИЮ (заполняется сотрудником рекрутинг-центра): МЕСТО ПЕРВОГО ПОСТОЯННОГО БАЗИРОВАНИЯ В ПРЕДЕЛАХ ШТАТА САН-АНДРЕАС.
B. Я ПОНИМАЮ, ЧТО МНЕ НЕ БУДУТ ГАРАНТИРОВАНЫ НИКАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ СЛУЖБЫ, КРОМЕ ТЕХ, ЧТО УКАЗАНЫ В ПУНКТЕ 16А ВЫШЕ.
C. ИНИЦИАЛЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: D.Koval
КОГДА ЗАПОЛНЕНО - КОНТРОЛИРУЕМАЯ НЕСЕКРЕТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
КОНТРОЛИРУЕТСЯ: Офис заместителя Министра Обороны по личному составу и готовности
КАТЕГОРИЯ КНИ: ЗДРВ, ПДн
ДОСТУП: Только федеральные служащие и подрядчики
ООС ЧАСТЬ:
1. Имя: Георгий
2. ВК для связи:
m.vk.com
3. нету
4. Квента персонажа, с которого будет вестись игра: Родился в Люблине в начале 2000-х в русско-польской семье. Воспитывался в доме с ярко выраженными антикоммунистическими и русско-националистическими взглядами. На формирование его характера сильно повлиял дед по отцовской линии — ветеран Второй мировой, воевавший в составе Армии Крайовой. Именно он приобщил мальчика к классике литературы XVIII–XIX веков (Ф. Зальтен, С. Томпсон, А. К. Дойл) и обучил основам стрельбы.
В школе учился средне, был замкнут, много времени проводил за книгами. В подростковом возрасте увлёкся тяжёлой и нишевой музыкой — грайндкором, блэк-металом, нойзом — а также фолком и паган-металом. На фоне этих увлечений стал интересоваться славянской, германо-скандинавской и греческой мифологией, а также язычеством. В 15 лет вступил в правую молодёжную организацию, где проходил курсы самообороны, истории, строевой подготовки и участвовал в общественных акциях.
Позже семья иммигрировала в США по программе воссоединения с родственниками, которые жили там с конца XX века. Получив грин-карту, он начал новую жизнь — выучил язык, в 20 лет поступил на философа, но после первого курса тот понял, что это не его и бросил образование. Через неделю, тот поступил в КМП США, так как его тянуло к военному делу, да и базу он какую-никакую имел
5. Готовы ли вы играть в основной час-пик, с 20.00 до 22.00 по МСК времени? возможно(скорее да)/B]
6. Готовы ли вы пройти трёхдневное базовое боевое обучение в соответствии с расписанием? +
7. Скриншот включённой двухфакторной аутентификации: прикрепил
8. Любые комментарии / пожелания: ЗАПОЛНИТЬ
9. Требуется ли персонажу освобождение от каких-либо требований к поступающим на службу? -
КАТЕГОРИЯ КНИ: ЗДРВ, ПДн
ДОСТУП: Только федеральные служащие и подрядчики
ООС ЧАСТЬ:
1. Имя: Георгий
2. ВК для связи:
ВКонтакте | ВКонтакте
m.vk.com
4. Квента персонажа, с которого будет вестись игра: Родился в Люблине в начале 2000-х в русско-польской семье. Воспитывался в доме с ярко выраженными антикоммунистическими и русско-националистическими взглядами. На формирование его характера сильно повлиял дед по отцовской линии — ветеран Второй мировой, воевавший в составе Армии Крайовой. Именно он приобщил мальчика к классике литературы XVIII–XIX веков (Ф. Зальтен, С. Томпсон, А. К. Дойл) и обучил основам стрельбы.
В школе учился средне, был замкнут, много времени проводил за книгами. В подростковом возрасте увлёкся тяжёлой и нишевой музыкой — грайндкором, блэк-металом, нойзом — а также фолком и паган-металом. На фоне этих увлечений стал интересоваться славянской, германо-скандинавской и греческой мифологией, а также язычеством. В 15 лет вступил в правую молодёжную организацию, где проходил курсы самообороны, истории, строевой подготовки и участвовал в общественных акциях.
Позже семья иммигрировала в США по программе воссоединения с родственниками, которые жили там с конца XX века. Получив грин-карту, он начал новую жизнь — выучил язык, в 20 лет поступил на философа, но после первого курса тот понял, что это не его и бросил образование. Через неделю, тот поступил в КМП США, так как его тянуло к военному делу, да и базу он какую-никакую имел
5. Готовы ли вы играть в основной час-пик, с 20.00 до 22.00 по МСК времени? возможно(скорее да)/B]
6. Готовы ли вы пройти трёхдневное базовое боевое обучение в соответствии с расписанием? +
7. Скриншот включённой двухфакторной аутентификации: прикрепил
8. Любые комментарии / пожелания: ЗАПОЛНИТЬ
9. Требуется ли персонажу освобождение от каких-либо требований к поступающим на службу? -
Вложения
Последнее редактирование:
